怎样鉴别“真热假寒证”及“真寒假热证”？

外感疾病的变化是错综复杂的，尤其是当其发展到严重阶段以后，往往会出现寒热矛盾、错杂难辨的证候，即所谓“真热假寒证”或“真寒假热证”，临证时，应从以下三个主要方面鉴别：

一.抓住反映本质的脉证

掌握病者的喜恶苦欲。病者所喜所恶、所苦所欲，多能反映疾病的本质，揭示疾病的寒热属性，故为医者辨证的要点。（在最后会就此处进行专门论述，可以静心品读）

了解小便的颜色。凡真寒假热证，小便必清白；真热假寒证，小便必黄赤，所以小便赤白对诊断疾病具有很高价值。如吴又可在《瘟疫论》中所指出的：“捷要之法，凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒， 故小便清白。但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。”

据脉象察之。真寒假热证的脉象，必沉迟细弱，或虽浮大紧数，必无力无神；真热假寒证的脉象，必滑数，按之应指有力。

二.四诊合参

欲认识疾病的本质，必须从辨析大量的临床现象入手，对四诊所得资料作全面分析，经过由此及彼、由表及里、去伪存真的辨证，才能抓住本质。如真寒假热证，虽有面红如妆，咽痛而干，烦躁不安，或脉浮数无力等上部外部的假热证，但必胸腹欠温，下肢厥冷，喜暖喜温，欲得衣被，小便清长，脉沉取无力，而有下部内部的真寒证象。真热假寒证虽表现为四肢逆冷，面唇紫暗，但必胸腹灼热，口渴，渴欲冷饮，喜冷恶热，欲去衣被，小便短，脉沉实有力。

三.详寻病史

疾病发展到严重阶段时，才会出现假象，所以，出现假象之前的症情，对诊断疾病是十分重要的。故须详问病者平素体质，治疗经过及疾病变化等情况，从纵的方面进行辨证分析。如《伤寒论》中第389条：“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。”本条初因阳衰阴盛而吐利，其后因吐利，致津伤液脱，无物可吐下，而“吐已下断”。从既吐且利到“吐已下断”的发展过程，再结合汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝，说明此乃阳亡液脱的重证，绝非好转的佳兆，这样就能为正确制定救逆措施，提供较客观的依据。

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回到第一条，病者所喜所恶、所苦所欲，多能反映疾病的本质，意思就是根据病人的喜恶来辨别疾病的寒热真假。《伤寒论》第11条指出：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”一般情况下，疾病内在的病理与外现的证候是统一的，即寒证则现寒象，热证则现热象。但是当疾病发展到严重阶段时，内在的病理与外现的证候又会出现互相矛盾的情况，即当阴盛于内、拒阳于外时，可出现格阳、戴阳证，而里热炽盛，阳郁不伸，又可出现热厥证。本条则以病人的喜恶，辨寒热真假，为临床提供了宝贵的经验。如病人身大热，反欲得近衣者，属阴寒凝滞于内，虚阳浮越于外，故为真寒假热证；如病人身大寒，反不欲近衣，乃热极深伏，阳郁不伸所致，故为真热假寒证。程郊倩曰：“寒热之在皮肤者，属标属假；寒热之在骨髓者， 属本属真，本真不可得见，而标假易惑，故直从欲与不欲处断之……情无假也。”

总之，本条“身大热”、“身大寒”是表现于外的现象，而“欲得近衣”或“反不欲近衣”之喜恶之情，方为内在的本质。表面现象易惑易假，内在本质每多真情，故“欲得近衣”或“反不欲近衣”才是疾病的属性所在，而为医者辨别疾病寒热真假的关键之一。

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