诊疗手段与保险合同约定不符，保险就能拒赔吗？

　　本报讯(记者 王英鸽 通讯员 陈晓彤 俞洁 吴宗怀 唐钰昕)重疾险本是大病面前的“救命钱”，可却有保险公司以“诊疗手段与保险合同约定不符”为由拒赔。近日，上海市普陀区人民法院审理了一起人身保险合同纠纷案件，依法判决保险公司赔付保险金3万元，并按保险合同约定继续承担保险责任、豁免剩余各期保险费。

　　2021年9月，王女士购买了一份终身重疾险，合同约定：王女士作为投保人和被保险人，若初次确诊恶性肿瘤轻症，可以获得30%的保险金赔付，且豁免确诊后的剩余各期保险费。2024年4月，王女士前往医院检查，医院通过“细胞病理学”检查，确定她罹患“甲状腺癌”。之后王女士做了消融手术治疗，并向某保险公司申请理赔。不料，某保险公司却表示，保险合同有明确约定，理赔的前提条件是进行“组织病理学”检查，而王女士采用的是“细胞病理学”检查，由此拒绝理赔。王女士遂将某保险公司起诉至法院。

　　审理过程中，王女士向法院提交了相关证据，其中，国家卫生健康委办公厅发布的《关于印发肿瘤和血液病相关病种诊疗指南(2022年版)的通知》中示明：“由于FNA(即细胞病理学检查方式)在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺(即组织病理学检查方式)一般不作为常规检查，在部分可疑少见类型的病例可作为补充应用。”

　　王女士认为，保险合同所适用的“组织病理学”检查方式已非确诊甲状腺癌的“首选”或“必须”手段。对于投保人来说，往往会选择专业医疗机构当前最为推荐的检查和治疗方式。现被告以此为由拒赔，系以格式条款限制、排除原告方主要权利。某保险公司辩称，合同中对“组织病理学”检查作出明确界定和要求，原告主张所患疾病缺乏组织病理学诊断支撑，不符合合同约定的确诊标准，因此原告主张的事由属于合同约定的免责事由。

　　法院审理后认为，原告王女士的病情已经医院检查，确诊为甲状腺癌，并进行了相应的消融治疗，诊断结论符合保险合同有关该疾病的理赔条件，上述疾病在保险期间确诊，且属于合同约定的保障范围。对比被告抗辩的合同约定的检查方式，原告采取的方式、技术更为先进，更符合现在的医学诊断标准，故被告仅以诊断方法不符合保险合同约定为由拒绝赔付，缺乏合同及法律依据。最终，法院支持原告王女士的诉讼请求，判决某保险公司赔付保险金3万元、继续承担保险责任并豁免剩余各期保险费。该判决现已生效。

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　　保险的核心价值在于风险分担与权益保障。本案中，某保险公司机械适用相对滞后的技术标准，不仅违背“最大诚信原则”，更可能使被保险人在疾病康复后陷入经济困境。本案司法裁判进一步明晰：一方面，保险合同设定应与科技发展同频。保险合同确定的检查标准是当时医疗技术条件下该种疾病的诊断方式，其目的在于确定疾病的准确性，不能将理赔条件锁定在某一具体、可能已滞后的技术手段上，而是应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术的发展趋势。另一方面，保险理赔条款须坚持以人为本理念。保险公司在设计制作长期人身保险合同，特别是涉及重疾险的过程中，应当避免“惰性”，不能仅做合同的机械执行者，而是应当定期审视和评估合同条款，主动核查诊疗规范变化，确保保险产品与医学发展同步，而非将风险转嫁于投保人。

　　来源：人民法院报

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